病历是医疗活动的重要记录，是医疗质量和安全的重要保障。为规范病历书写，提高医疗质量，保障患者权益，根据国家卫生健康委员会的相关规定，特制定本病历书写基本规范。

病历书写的基本原则

1. 客观性：病历记录应真实、客观地反映患者的病情、诊疗过程及结果。
2. 完整性：病历应全面记录患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗及护理等内容。
3. 及时性：病历记录应及时完成，确保信息的准确性和时效性。
4. 规范性：病历书写应遵循统一的格式和标准，使用规范的医学术语。

病历书写的主体要求

1. 资质要求：病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习医务人员应在上级医师指导下书写。
2. 责任明确：各级医务人员对其书写的病历内容负责，上级医师应对下级医师的病历进行审核和修改。

病历书写的具体要求

1. 入院记录

   • 应在患者入院后24小时内完成。
   • 包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
   • 体格检查应详细记录，辅助检查结果应及时附上。

2. 病程记录

   • 应及时记录患者的病情变化、诊疗措施及效果。
   • 每次查房、会诊、手术等重要医疗活动均应有详细记录。
   • 特殊情况和重要决策应有书面说明。

3. 出院记录

   • 应在患者出院前完成。
   • 包括入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院医嘱等内容。
   • 需详细说明患者的康复情况及后续治疗建议。

4. 手术记录

   • 应由主刀医师或第一助手书写。
   • 包括手术名称、术前准备、术中情况、术后处理等内容。
   • 手术标本的处理及病理检查结果应及时记录。

病历的管理与保存

1. 病历归档：病历应在规定时间内归档，确保资料的完整性和安全性。
2. 借阅制度：病历的借阅应遵循严格的审批程序，确保信息不被泄露。
3. 保存期限：病历的保存期限应符合国家相关规定，通常为30年。

法律责任

医务人员应严格遵守病历书写规范，确保病历的真实性和完整性。任何伪造、篡改病历的行为均将受到法律的制裁。

病历书写不仅是医疗工作的重要组成部分，更是保障患者权益和维护医疗秩序的重要手段。希望通过严格执行病历书写基本规范，进一步提升医疗质量，保障每一位患者的健康与安全。

通过以上规范的实施，医疗机构能够更好地服务于患者，提升整体医疗服务水平。