北京市大兴区人民医院

患者姓名:袁某某

性别:女

就诊时间:2024-07-0809:36:25

门诊病历

年龄:61岁

门诊号:Mz2021021856

就诊科室:神经内科

主诉:发现右侧肢体无力2小时。

现病史:患者于2小时前被邻居发现右侧肢体无力，平就于地上，无恶心及呕吐，无肢体抽搐，无晕、黑蒙。邻居及物业遂急呼“120”前来我院急诊就诊，急诊行头颅CT提示:脑梗死，2小时来上述症状持续存在未缓解。现为进一步治疗，急诊遂以“大面积脑梗死”之诊断收住我科。收住我科时发现患者饮水呛咳。自被发现以来，未进饮食，小便正常，大便未解，入院发现患者咳嗽、哆痰，不易咳出，无发热。

既往史:否认“2型糖尿病、高血压、冠心病”等病史。否认“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史。

个人史:平素体健，平时饮食规律。否认工业毒物、粉尘、放射性物质、麻醉毒品等接触史。

家族史:否认家族遗传病病史。

体格检查:体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压140/100mmHg。发育正常，营养中等,神志清楚精神差，被动体位，查体欠合作，不完全混合失语，对部分尚可。右膝关节可见皮肤淤青，其他皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅对称无畸形，眼无下垂，双侧睑结膜无苍白，巩膜无明显黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3-，对光反射灵敏，双眼无眼震。外耳阔无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，双耳听力正常。鼻通气畅，鼻中隔无偏区酷鼻赛区无压痛。双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，无充血，伸舌居中。颈软，无抵抗动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无略形，双侧语额双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆的第5肋间隙锁骨中线内0.5em，未触及震额，心界不大，心都率78次/分，律诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，无了诊专用章腹壁静脉曲张，跳痛，肝脾肋下未触及。莫非|氏征阴性，麦氏点压痛阴性，肝区，脾区及双肾力性浊音阴性。肠鸣音5次/分。肛门及外生器未查。脊柱呈生理性弯曲，各棘突区无压痛。双下肢无凹陷性水肿。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级，左侧肌张力正常，右侧肌张力增高。双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射跟腱反射对称存在。双babinski征阳性。双oppenheim征阴性。

辅助检查:1.左侧颞枕叶脑梗塞:

2.双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心多发腔隙性脑塞:3.脑白质脱髓鞘:轻度脑萎缩。

头颅MRI提示:1.左侧颞枕叶、大脑脚及丘脑脑梗死;

2.双侧基底节区及侧脑室旁腔隙性脑梗死，部分软化灶形成:

3.脑白质脱髓鞘，脑萎缩。

初步诊断:1.急性脑梗寒

意见:住院治疗，完善相关检查

医生签名:

打印日期:2024-07-08 15:56:17

北京市大兴区人民医院急性脑梗病历证明图片