上海交通大学医学院附属仁济医院门诊病历

姓名:应雨新

性别:女

年龄:23岁

科别:普外科

记录日期:2024-7-23 09:15:30

主 诉:右下腹痛，加重1天。

现病史:无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗,今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗(具体不详)，无明显缓解，收住我科。发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。

既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。

体格检查

生命征:体温36.5℃

一般状况:发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

初步诊断:急性阑尾炎

建议:患者不愿手术，采用保守治疗，注意饮食，吃易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，避免剧烈运动,如有不适,及时就医

上海交通大学医学院附属仁济医院急性阑尾炎门诊病历证明图片一张