汕尾市第二人民医院

门诊病历

姓名:彭某某

性别:女

年龄:21岁

I号:1005062152

日期:2024-12-13

主诉:患者自述疲乏无力，食欲不振，呼吸困难，心悸胸口疼痛，头晕，全身酸痛，咽痛等症状

现病史:患者于一日前胸口闷痛，食欲不振，心悸，头晕，咽痛，今日到我院就诊，门诊拟“急性心肌炎”收入，患者生命体征正常，胃纳差，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史:否认肝炎史、结核史、否认高血压史、冠心病史、否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史、否认手术史、外伤史、

输血史、否认过敏史，预防接种史不详。

查体:心电图，血液生化

体格检査:体温:36.6度，脉搏:90次/分，血压:130/90mm11g

临床诊断:急性心肌炎

建议治疗:建议卧床休息一个月，减轻心脏负荷，给予高蛋白、多维生素及易消化性食物饮食;抗病毒治疗，六个月内避免体力活动

门诊部专用章
汕尾市第二人民医院急性心肌炎病历证明图片